SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN CPNS KEMENTRIAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                       :

Tempat dan Tanggal Lahir      : Tasikmalaya, 11 Desember 1987

Agama                                     : Islam

Alamat                                    :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya :

1.      Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana;

2.      Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai PNS/TNI/POLRI atau diberhentikan dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.      Tidak berkedudukan sebagai Calon/PNS, Calon/Anggota TNI/Polri

4.      Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Kesatuan Republik Indonesia;

5.      Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.